מי אחראי על הבטיחות שלי ? בפברואר 2016

מצגת בנושא: "מי אחראי על הבטיחות שלי ? בפברואר 2016"— תמליל מצגת:

1 מי אחראי על הבטיחות שלי ? 2012 6 בפברואר 2016
שחר תלמידת י"א בת 17 נהרגה בתאונת דרכים. נהג הרכב שבו נסעה באזור כרמיאל החליק לשולי הכביש והתהפך שחר שישבה במושב האחורי ולא חגרה חגורת בטיחות נמצאה מחוץ לרכב עם פגיעה רב-מערכתית הנהג 19 ונוסע 17 חגרו מקדימה ונפגעו באורח קל מי אחראי על הבטיחות שלי ? איכפתיות 3 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 520 ילדים ביום לחדרי מיון 90% מתאונות אב וחמשת ילדיו נספו בשריפה בבית בת 3 נפלה מחלון ביתה בת חצי שנה נחנקה למוות בן שנתיים נפל מעגלה לכביש ונדרס בן שנתיים שתה חומר הדברה בת שלוש נשכחה ברכב הסעות ומתה 2012 מידי שנה נהרגים כ 45 בני אדם וכ 700 בני-אדם נפגעים בת"ד לאחר שלא חגרו חגורת בטיחות הבעיה העיקרית באי חגירת חגורות בטיחות היא במושבים האחוריים (64%) אדישות 1 מספר ההרוגים בת"ד מ 1948: 32,611 מהם 4,999 ילדים ונוער

2 הכביש הישראלי "מצלמות מהירות/רמזור"
5 בעלות = תכנן בצע בדוק נתח תקן (אחריות = בעלות) + (סמכות = התערבות) 4 התערבות = בטע"ש = בטיחות עצמית שוטפת = "מה יכול לקרות עכשיו?" 3 אכפתיות "לי/לנו זה יכול לקרות! מה אפשר/צריך לעשות? 2 מודעות "לי/לנו זה יכול לקרות ..אבל" אדישות 1 "לי/לנו זה לא יקרה!" הכביש הישראלי "מצלמות מהירות/רמזור" אקלים רווי נפגעים אקלים נטול נפגעים "מדרג ההפנמה" כ"מתקן התפלה וטיהור מים" לבטיחות S בריאות H איכות Q ביטחון S סביבה E – יעד האקלים העצמי/צוות התנהגות אוטומטית/תח"ש 5% < התנהגות ידנית/נשלטת > 75% > 25%

3 בבטיחות, לעשות כמו במים! ב 10 השנים האחרונות ישראל
רקע: במדינת ישראל פועלים 6 מתקני התפלת מי ים: מתקנים אלו פועלים בשיטת "אוסמוזה הפוכה" ומספקים מים באיכות מעולה למערכת המים הארצית כ 660 מיליון מ"ק לשנה כמחצית הצריכה השנתית של ישראל. זו כמות הגדולה כמעט פי 4 מזו שנשאבה מדי שנה מהכינרת בשנים עברו. ב 2007 החליטה הממשלה על יעדי התפלה של 750 מיליון מ"ק עד שנת ועד 2050 מתוכננת ישראל להקים בשטחה לפחות עוד 5 מתקני התפלה נוספים ולהכפיל את התפוקה. בבטיחות, לעשות כמו במים! ב 10 השנים האחרונות ישראל הפכה למעצמת התפלת מים תובנות בבטיחות בהשוואה בדימוי ובהתאמה כמו במים: "זמן מנהלים, הורים, מפקדים": כמו גשם... תפישה ופעולות מנהלים: כ"מהנדסי מים" מודל "מדרג ההפנמה": כ"מתקן התפלה" מהתנהגות "אוטומטית" ל"ידנית": כצריכת מים לשתיה תצפית בטע"ש "בטיחות עצמית שוטפת": כהשקיה בטפטוף ניתוח גורמי שורש לעומק ויסודי: כמחזור שפכים לחקלאות סקרי סיכונים מכונות וסביבה: כטכנולוגיית מניעת נזילות ממדינה צחיחה ליצואנית טכנולוגיות מים למעל 150 מדינות  איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 התפלת מים: מאגר מים בלתי נדלה - הים בטיחות: פוטנציאל מניעה בלתי נדלה - האדם מתקן ההתפלה בחדרה 2014 בצורת אימתנית ומשבר מים חמור באריזונה וקליפורניה שפונות לישראל כדי שתחבור אליהן ותסייע רב המכר של ניו יורק טיימס והמחבר סת' סיגל, חבר המועצה האמריקאית לביטחון לאומי, בספר יוצא דופן החושף את הסוד הצפוי לשנות את עתידה של ישראל והעולם. סיפורם של קומץ מהנדסים, ממציאים ויזמים שהפכו חבל ארץ צחיח למדינה ירוקה ופורחת.

4 בבטיחות - לעשות כמו במים!
דימוי והשוואה לטיפול הפרואקטיבי של ישראל במים מראשית הקמת המדינה "זמן מנהלים": כמו גשם... מהתנהגות "אוטומטית" ל"ידנית": כצריכת מים לשתיה איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 תפישה ופעולות מנהלים: כ"מהנדסי מים" מודל "מדרג ההפנמה": כ"מתקן התפלה"

5 ניתוח גורמי שורש לעומק ויסודי: כמחזור שפכים לחקלאות
בבטיחות – לעשות כמו במים! דימוי והשוואה לטיפול הפרואקטיבי של ישראל במים מראשית הקמת המדינה סקרי סיכונים מכונות וסביבה: כטכנולוגיית מניעת נזילות תצפית בטע"ש "בטיחות עצמית שוטפת": כהשקיה בטפטפות איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 מודל "מדרג ההפנמה": כ"מתקן התפלה"

6 בבטיחות בריאות – לעשות כמו במים! התפלת מים: מאגר מים בלתי נדלה - הים
שבשבות הבטע"ש בטיחות עצמית שוטפת רכב התפלה הראשון מסוגו בעולם פיתוח ישראלי מוצג לראש ממשלת הודו מודי ביוני 2017 מודל "מדרג ההפנמה": כ"מתקן התפלה" התפלת מים: מאגר מים בלתי נדלה - הים בריאות בטיחות איכות סביבה בטחון: פוטנציאל מניעה בלתי נדלה - האדם מי יעשה ? שבשבות הבטע"ש = רכבי התפלה = מובילים פרואקטיביים = בכל מצב זמן ונסיבות רמה 4 – 5 במדרג ההפנמה = התערבות ובעלות מונעים כל תאונה תקלה כשל ליקוי שיבוש נפגעים ונזק בבטיחות בריאות – לעשות כמו במים! מתקן ההתפלה בחדרה איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5

7 אקלים עבודה/חיים נטול נפגעים הכביש הישראלי "מצלמות מהירות/רמזור"
מדרג ההפנמה לבטיחות S בריאות H איכות Q ביטחון S סביבה E – יעד האקלים העצמי: עובד/צוות אנשים מתקהלים ומקשיבים לרוח לתובנות ועקרונות הגישה הפרואקטיבית פרומונעת. מתחילים לפתח מודעות עצמית ומצפון. מבינים שעד כה הפקירו עצמם לגורל מזל לסטטיסטיקה: "לי זה יכול לקרות..אבל..." אך עדיין בקונפליקט וסיכון גבוה לחייהם ולסביבה. מתווכחים, התנהגותם "נעזרת" בהדרכה וחניכה עדיין לא הפנימו מהי המשמעות של "אחריות אישית" "משמעת עצמית". זקוקים להצבת גבולות אסרטיבית. ענישה חינוכית אך ורק לתכלית עלייה במדרג! לדוגמא: מתלווה ליום תצפיות בטע"ש, למחרת יום באופן עצמי בעלות 5 התערבות 4 אכפתיות 3 מודעות 2 אדישות 1 אנשים ב"תחום הציות" לחוקים, תקנות הוראות כללים ונהלים. נדרשת אכיפת משמעת שיפוט וענישה חינוכית. תפיסת מציאות והתנהגות הרי אסון לחייהם ולסובבים. בקונפליקט מתמיד עם סמכות ורשויות ש"מציקים להם". הסטנדרטים בטיחות ואיכות נמוכים: "לי זה לא יקרה!" וכשקורה: מאשימים אחרים ומחפשים כסת"ח ופיצויים. הם לא "עבריינים מועדים" – זכותם וחובתם לעלות ב"מדרג ההפנמה" ולא יצרכו תשומה בלתי נדלית מה"מערכת" ! אסור להשאיר ב"מעגל הענישה"! אנשים מפתחים חוש אחריות אישית ומשמעת עצמית לבטיחות ואיכות. שמים לב למפגעים ומדווחים. מתביישים להיפגע בתאונה/לפגוע באיכות. "לא נעים" "לי זה יכול לקרות! מה אני יכול לעשות עכשיו?" מתעניינים בגישה הפרואקטיבית פרומונעת. מתנסים בבטע"ש ותצפית. עדיין זקוקים להדרכה ליווי חניכה הצבת גבולות וחינוך אסרטיבי. רמה 3 לא זקוקים לענישה חינוכית אלא להדרכה חניכה ואימון לי זה יכול לקרות עכשיו! לכן:אנשים בעלי אחריות ומשמעת עצמית, מחויבותם לבטיחות ואיכות בולטת בשטח. "סופרים אותם". חשיבתם והתנהגותם "בלתי נעזרת". דוגמא אישית, מיומנים ביישום הכלים הפרואקטיבים: בטע"ש, תצפית, תכנון מוקדם, S5, GSTD הערכת סיכונים, ניתוח שגיאות/כשלים, "כמעט ונפגע/תקלה" גורמי שורש 5Y בד"ח, נת"ב, בס"ד, נקודת התערבות, מטפלים עצמאית בנושאים, מובילים, מדריכים, חונכים לי זה יכול לקרות עכשיו ! לכן: אנשים מנוסים בוגרים סמכותיים, בעלי מחויבות עצמית גבוהה לחשיבה והתנהגות מונעת. "במחזור הדם" "בוער בעצמות" "ראש גדול". שולטים בפילוסופיה ובפסיכולוגיה של הגישה הפרואקטיבית, מחנכים, מנהיגים, מובילים, מאתגרים, מורי דרך ומודל לחיקוי, פותרי בעיות ומחוללי אווירה מונעת בצוותים בקבוצות ובממשקים בארגון, יוזמים פועלים ומונעים ע"י פרקטיקה שיטתית פוטנציאל לתאונות נפגעים תקלות שיבושים וכשלים בכל מצב וזמן. חוללות עצמית ושיפור מתמיד ללמידה חסרת פשרות ולשכלול הכלים הפרואקטיביים אקלים עבודה/חיים נטול נפגעים > 25% התנהגות ידנית/נשלטת > 75% 5% < התנהגות אוטומטית/תח"ש אקלים עבודה/חיים רווי נפגעים הכביש הישראלי "מצלמות מהירות/רמזור"

8 בעלות 5 התערבות 4 אכפתיות 3 מודעות 2 אדישות 1
מדרג ההפנמה לבטיחות S בריאות H איכות Q ביטחון S סביבה E– יעד האקלים הניהולי בעלות 5 התערבות 4 אכפתיות 3 מודעות 2 אדישות 1 Upstream אקלים פרואקטיבי מנהיגות המשקיעה > 50% מהזמן ב"רצפת התפעול" ו > 90% מהזמן בניתוח "גורמי שורש", הפקת לקחים יישום והפנמה, תכנון, חניכה הדרכה ולמידה ארגונית Midstream אקלים ריאקטיבי כ 70% מהזמן השקעה בגורמים ישירים ותורמים גיבוי תגובה דיווח התרעה Downstream אקלים פאסיבי כ 100% מהזמן השקעה ושקיעה בשוטף ובדחוף פיקוח שמירה אכיפה וענישה "תפוקה נטולת נפגעים ותקלות" "תפוקה רווית נפגעים ותקלות" התנהגות ארגונית ידנית/נשלטת התנהגות ארגונית אוטומטית/תח"ש > 75% > 25% 5% <

9 תצפית בטע"ש: בטיחות עצמית שוטפת
"גלגל התנופה" לעלייה במדרג ההפנמה תכנון מוקדם למשימה נקודת תורפה (נת"ב) סוף מעשה מחשבה תחילה מה עושים? מי? למה? מתי? לעשות את הדבר הנכון נכון בפעם הראשונה תצפית בטע"ש: בטיחות עצמית שוטפת ניתוח אירועים למה? התנהגות לומדת כמעט ונפגע כמעט תקלה גורמי שורש איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 תקשור מידע עידוד ותמיכה מילה טובה בס"ד ערבות הדדית הדרכה וחניכה שיחות בוקר/שבועי פורומים בדיקות חיוניות (בד"ח) נקודת התערבות מה יכול לקרות? מודעות + ערנות "מאוטומט לידני" הערכת סיכונים דינמית: מה השתנה עכשיו?

10 עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות!
איכפתיות 3 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 אדישות 1 אלכסון אסון... למה? ואיך? ימינה... שמאלה... עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות! חינוך הורים מהגיל הרך בטע"ש "רגע הזהב" מה יכול לקרות עכשיו? למה ? ואיך? אני אחראי להתערב בבעלות מלאה שתמנע כל תקלה ותאונה! ומה יקרה בגיל 9 ודקה ? בטע"ש רגע הזהב" מה יכול לקרות עכשיו ?

11 עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות!
אימון בטע"ש חניה על "ידני": בטיחות עצמית שוטפת" תצפת על עצמך ועל חברך לעבודה ושאל: "מה יכול לקרות עכשיו?" ולמה? הערך נתח בצע בדוק פעל מנע: כל תאונה שגיאה טעות תקלה שיבוש וכשל! גם במשאית האוטונומית של מרצדס עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות! 3. הפעל בלם חניה! למה? איך? וכשלא! נשמע זמזם התרעה! למה? איך? 1. סובב גלגלים לכיוון המדרכה! למה? איך? 2. שלב להילוך ראשון/אחורי! למה? איך? 4. הדמם מנוע! למה? איך? אני אחראי על הבטיחות שלי/שלנו! 6. במרלו"ג: לשים את המפתח על הוו ברמפה! למה? איך? 5. במרלו"ג: שים סד בגלגל! למה? איך?

12 עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות!
אימון בטע"ש LoTo על "ידני": בטיחות עצמית שוטפת" תצפת על עצמך ועל חברך לעבודה ושאל: "מה יכול לקרות עכשיו?" למה? איך? הערך נתח בצע בדוק פעל מנע: כל תאונה שגיאה טעות תקלה שיבוש וכשל! איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות! 1. הכנות להדממה מכונה/מתקן למה? איך? 3. בידוד מכונה/ציוד ממקורות האנרגיה למה? איך? 2. הדממת מכונה/מתקן למה? איך? 4. יישום אמצעי נעילה או תיוג למה? איך? 6. וידוא בידוד De-Energization לפני תחילת עבודה למה? איך? 5. וידוא אי-אנרגיה אצורה למה? איך?

13 עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות!
שבשבת הבטא"ש 1. אני שואל/ת באווירה חיובית: "מה יכול לקרות ?" 5. שואל: "מי אחראי על הבטיחות ?" כדי שכולנו, כל אחד ואחת, נפנים שבטיחות זו אחריות אישית מודעות ומשמעת עצמית 2. מעודד לענות... יש לי סבלנות להקשיב אני מקדיש זמן איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 3. מבקש לדמיין, לספר, להראות לתרחש אירוע... עוברים מ"אוטומט" ל"ידני" ומונעים תאונות! 4. עוזר להשלים מניסיוני, תורם ידע מלמד, ממחיש בדוגמאות

14 *בטע"ש, בד"ח, *תכנון מוקדם, נת"ב *ניתוח אירועים *תקשור מידע
עידוד ותמיכה מילה טובה בס"ד ערבות הדדית דרכה וחניכה *תכנון מוקדם, נת"ב סוף מעשה מחשבה תחילה מה עושים? מי? למה? מתי? לעשות את הדבר הנכון נכון בפעם הראשונה *ניתוח אירועים התנהגות לומדת כמעט ונפגע כמעט תקלה גורמי שורש *בטע"ש, בד"ח, נקודת התערבות מה יכול לקרות? מודעות + ערנות "מאוטומט לידני" הערכת סיכונים דינמית אנו מובילים ומחוללים את האקלים הפרואקטיבי פרומונע לבטיחות ואיכות = קיימות. כשהרוח של כולנו ביחד מנשבת בהתמדה על השבשבות = האקלים הארגוני, אנו ממזערים את פוטנציאל התאונות והנפגעים. התוצאה כל יום מחדש: עבודה נקייה איכותית נטולת נפגעים ונזקים! כי אצלנו כל יום "אפס זה אפשרי!" סוד גלוי בעולם: ארגונים טובים בבטיחות טובים באיכות רזים בביצועים וטובים תוצאות בטע"ש = בטיחות עצמית שוטפת בד"ח = בדיקות חיוניות נת"ב = נקודת תורפה בטיחותית בס"ד = בבקשה סליחה תודה 1. אני שואל/ת באווירה חיובית: "מה יכול לקרות ?" 2. מעודד לענות... יש לי סבלנות להקשיב אני מקדיש זמן 3. מבקש לדמיין לספר, להראות לתרחש אירוע... 4. עוזר להשלים מניסיוני, תורם ידע מלמד, ממחיש בדוגמאות 5. שואל: "מי אחראי על הבטיחות?" שנפנים שבטיחות זו אחריות אישית מודעות ומשמעת עצמית שבשבות הבטע"ש: איכפתיות 3 אדישות 1 מודעות 2 התערבות 4 בעלות 5 שבשבות האקלים הפרואקטיבי רמה 4 התערבות 5 בעלות