בירור ויישוב תביעות חוזר גופים מוסדיים

מצגת בנושא: "בירור ויישוב תביעות חוזר גופים מוסדיים"— תמליל מצגת:

1 בירור ויישוב תביעות חוזר גופים מוסדיים 2009-9-18 www.kalir.co.il
לעיון בסוגיות נוספות הנכם מוזמנים לבקר באתר

2 הרקע להוצאת החוזר

3 זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ
פערים בין מבוטח למבטח זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים השופט מישאל חשין

4 סוכנות חברתית "יש להשקיף על חברות הביטוח כעל מעין סוכנות חברתית" בית המשפט העליון

5 הביטוח משאב ציבורי המדינה העניקה לתאגידי הביטוח רישיון לניהול משאב ציבורי: ניהול סיכונים ושמירת כספי האזרח לעת מצוקה הרישיון מקנה לתאגידי הביטוח כוח כלכלי ויתרונות עסקיים רבי עצמה

6 כפייה לרכוש ביטוחים ישנם תחומים שבהם המדינה כופה לרכוש ביטוחים: תאונות דרכים, ספורט, בתי ספר בתחומים אחרים, כמו בתחום המשכנתאות, נכפה ביטוח הדירות וביטוח החיים, על הלווים

7 הטבות לרוכש ביטוחים הביטוחים הפרטיים משלימים את הסדרי הביטוח הממלכתי בתחום הביטחון הסוציאלי לרוכשי תוכניות ביטוח מסוימות, במיוחד לעובדים שכירים ועצמאיים ניתנות הטבות מס

8 שוק הביטוח: בידי חמישה קונגלומראטים

9 שליטה [כמעט] מוחלטת בשוק
5 תאגידי הענק שולטים ב: 96.3% מתחום ביטוח החיים 66.9% מתחום הביטוח הכללי

10

11 רווחים גבו פרמיות 38,166,000,000₪ שילמו תביעות 19,402,000,000 ₪
בשנת 2008 חברות הביטוח גבו פרמיות 38,166,000,000₪ שילמו תביעות 19,402,000,000 ₪ נותרו בקופה 18,764,000,000 ₪

12 עצמה כלכלית תיק הנכסים שמנהלים תאגידי הבטוח עומד על 207,000,000,000 ₪
התיק מהווה יותר מ- 10% מהשווי של כלל נכסי הציבור מבלי לקחת בחשבון את קרנות הפנסיה וקופות גמל שהם רכשו כל הנתונים לקוחים מהדו"ח הרשמי של הממונה על שוק ההון לשנת 2008

13 העדר חופש בחירה אמיתי למבוטח
 בפועל פוליסות הביטוח זהות  למבוטח אין השפעה על תוכנו של חוזה הביטוח  בחוזי הביטוח לתקופות ארוכות למבוטח אין אפשרות אפקטיבית לפרוש

14 סכנה לזכויות האדם הגישה הרווחת בעולם
גוף שמרכז בידיו כוח כלכלי מסוכן לזכויות האדם לא פחות מהשלטון הוא משפיע על חיי היום יום של הפרט הוא משפיע על הליך קבלת ההחלטות ברשות המחוקקת והמבצעת

15 העליון בבג"צ השמאים השוק החופשי מאפשר למשק הפרטי לצבור כוח כלכלי העלול להשחית. הלקח המר של המדינה המתירנית במאה התשע עשרה: תחת סיסמת חופש חוזים רחב כמעט ללא מעורבות של המדינה התפתחו עושק ועוול, ניצול, עוני ופיגור עמוק ורחב. דווקא בתנאים של שוק חופשי נדרשת המדינה להגן על חלשים.

16 בעת הכניסה לביטוח

17 המבטח נותן הבטחות המבוטח שם כסף

18 האם יש להבטחות תוכן? האם המבטח יממש את ההבטחות?

19 ניסוחים ריקים מתוכן חוזה הביטוח אינו באמת "חוזה"
הוא מנוסח בידי חברת הביטוח חברת הביטוח יכולה לנסח את הפוליסה כך שבקרות מקרה הביטוח היא לא תהיה שווה דבר

20 כיסוי ריק מתוכן כיסוי לגידול שפיר במוח מסכן חיים החריגים ציסטות
פוליסת בריאות כיסוי לגידול שפיר במוח מסכן חיים החריגים ציסטות גרנולומות מלפורמציות של כלי הדם המוחיים המטומות גידולי יותרת המוח וקרומי המוח

21 פרופ' ז'אן סוסטיאל נוירו כירורג
החריגים מרוקנים מתוכן את הכיסוי מהכיסוי הוצאו כל המחלות הנובעות מגידול שפיר במוח מסכן חיים בית המשפט: אפילו אישור המפקח לא מכשיר ניסוח מרוקן מתוכן   

22 בקרות מקרה הביטוח

23 המבוטח מתמודד מוות מחלה ונכות אובדן או נזק לרכוש עם האסון שנפל עליו:
המבוטח נתון בטראומה ומותש נפשית

24 המבוטח מקווה שהפוליסה תסייע לו באסונו
אלא שאז מתברר כי עליו להתמודד: עם התדיינויות מתישות הנמשכות שנים עם קשיי הוכחה, במיוחד כשהמבוטח נפטר עם הכתמת שמו הטוב עם חריגים שצצים מהאותיות הקטנות של הפוליסה ... וכיוצא באלה אינסוף טענות

25 פשרה תמורת חיים מחלת כליות קשה המבוטח הגיש תביעה לאובדן כושר עבודה
חבריו אספו תרומות להשתלת כליה בתורכיה המתווך תורכי נעלם עם הכסף חברת הביטוח הציעה למבוטח פשרה: מימון השתלת הכליה, תמורת ויתור על כל התביעה היחס בין השניים: 1:10 המבוטח: אם אמשיך בתביעה יהיה לי ממה להתקיים בעתיד, אבל לא אשרוד כדי להגיע לעתיד. אם אקבל הפשרה, אציל את חיי אבל לא יהיה לי ממה להתקיים

26 חרב להשכיר תאגידי הביטוח פיתחו מנגנוני תביעות פנימיים וחיצוניים עתירי כוח אדם מקצועי לרשותם יועצים,שמאים, חוקרים, מומחים, ייעוץ משפטי צמוד למבוטח אין משאבים וידע כיצד להגיע למומחים כאלה תאגידי הביטוח סגרו למעשה את שוק המומחים לתמיכה בגישתם

27 מי שומר על המבוטח בית המשפט בהליכים אזרחיים הפיקוח על הביטוח

28 חולשת המפקח המפקח מקורב יותר אל תאגידי הביטוח
תאגידי הביטוח מאורגנים מקיימים קשר שוטף עם עובדי הפיקוח העובדים בפיקוח מפתחים יחסי קירבה עם הגופים המפוקחים המפקח מקורב יותר אל תאגידי הביטוח לא שש להפעיל את הכלים שבידיו כדי להתמודד עם תאגידי הביטוח

29 חולשת בתי המשפט בתי המשפט טוחנים לאט ובתחום הביטוח המהירות קריטית
השופטים נבחנים בקצב סיום התיקים קידומם תלוי בנכונותם של תאגידי הביטוח לסיים את התיק מתפתח תן וקח: סיום תיקים תמורת הצעות פשרה נמוכות

30

31 הבדלי השקפות בין השופטים
הבדלי השקפות בין השופטים

32 לדחוף להדריך לעזור ללגלג להתבונן להציק

33 על רקע כל אלה בא החוזר שם החוזר
בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור תאריך החוזר 31 באוגוסט 2009 כניסה לתוקף ביום 1 בינואר 2011 לגבי ביטוח רכב חובה 1 ביולי 2011

34 התביעות עליהן חל החוזר תביעה לפי פוליסת ביטוח נגד חברת ביטוח לרבות קרנית והפול תביעה לפי תקנון קרן פנסיה נגד חברה מנהלת של קרן פנסיה

35 התביעות עליהן לא חל החוזר
תובע גוף מוסדי לדוגמא תביעת תחלוף בין חברות ביטוח תובע מיטיב עסקי "מי שהיטיב במסגרת עיסוקו נזק שנגרם לאחר ובא בתביעה כלפי הגוף המוסדי להיפרע את הטבת הנזק", לדוגמא: תביעות של קופות החולים

36 החוזר חל על ביטוחי פנסיה: סיכוני נכות ומוות בלבד
חיים: סיכוני אבדן כושר עבודה וריסק מוות בלבד תאונות אישיות מחלות ואשפוז רכב חובה רכב מקיף רכוש עצמי וצד שלישי דירות מקיף נסיעות לחוץ לארץ

37 החוזר לא חל על ביטוחי חבות מעבידים מקיף לבתי עסק מטענים בהובלה
אחריות כלפי צד שלישי רכוש הנדסי אחריות למוצרים פגומים שיניים בריאות לעובדים זרים ולשוהים זרים בישראל ימי ואווירי

38 עקרונות ליישוב תביעות בהתאם לדין בתום לב בתמימות ללא כוונה רעה.
בענייניות תוך כדי התמקדות בעיקר ביסודיות לעומק, תוך כדי ירידה לפרטים ביעילות בחריצות בזריזות במקצועיות עם ידע מעמיק במקצוע בשקיפות תוך כדי חשיפה בהוגנות באמינות ביושר

39 שתי מערכות כללים על פי החוזר קיימות שתי מערכות כללים לבירור תביעות:
מערכת שתאגיד הביטוח חייב לקבוע לעצמו מערכת שנקבעה בחוזר

40 אסור לסטות באופן בלתי סביר
כלל שנקבע ביחס לנושא מסוים לא יסטה באופן בלתי סביר מהכלל שנקבע לאותו נושא במערכת הכללים בחוזר האם ההבדל סביר?

41 המבוטח יכול להזדקן בין כותלי בית המשפט עד שייקבע אם הסטייה היא סבירה
הצעתנו לקבוע, כמו בפוליסות התקניות לרכב ולדירה, כי "גוף מוסדי רשאי לשנות כלל מכללי חוזר זה רק אם השינוי הוא לטובת המבוטח" נדחתה

42 מערכת הכללים שנקבעה בחוזר

43 חובות המוטלות על המבטח עם הגשת תביעה
להתחיל בבירור מיידי להנחות התובע בכתב מה נדרש ממנו לתת לתובע מידע לגבי זכות השיפוי על הוצאות כגון שיפוי על הוצאות להקטנת הנזק שיפוי בשל תשלום למומחה לתת לתובע הודעה עם הבלטה מיוחדת על תקופת התיישנות התביעה וכי רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות

44 הודעות שחובה למסור תוך 30 יום
הודעה על דחיית התביעה הודעת תשלום מלא הודעת תשלום חלקי הודעה כי דרוש זמן נוסף לבירור התביעה הודעת פשרה 30 יום מהיום שבו בידי הגוף המוסדי כל המידע והמסמכים

45 הודעה מנומקת על דחיית התביעה
חייבת להיות בכתב מנומקת מבוססת על פירוט תנאי הפוליסה, או התקנון, ההחרגות, הוראות הדין גוף מוסדי לא יעלה נימוק שלא פורט בהודעת הדחייה, אלא אם במועד מסירת ההודעה הוא לא ידע ולא היה עליו לדעת עליו חברה מנהלת של קרן פנסיה רשאית להעלות נימוקים נוספים, ובלבד שניתן לכך אישור מנהל מחלקת התביעות בחברה המנהלת והיועץ המשפטי של החברה. על כל צעד כזה יש לדווח אחת לשנה למפקח והחברה צפויה להטלת עיצום כספי

46 הודעת תשלום מלא המועד שבו היו בידי הגוף המוסדי כל המידע והמסמכים
תימסר במועד התשלום עם כל מסמך שעליו התבסס התשלום (דו"ח שמאי או חוות דעת מומחה) ותתייחס לעניינים הבאים: המועד שבו היו בידי הגוף המוסדי כל המידע והמסמכים עילת התשלום פירוט סביר ובהיר בדבר אופן החישוב גובה הנזק סכום המס שנוכה במקור והבסיס לניכוי פירוט בדבר קיזוז תשלומים מגופים אחרים (מל"ל) ההשתתפות העצמית קיזוז סכומים שמגיעים לגוף המוסדי מאת התובע קיזוז מקדמות הסכום שנתווסף לתשלום בגין הפרשי הצמדה וריבית סוג ההצמדה ושיטת ההצמדה הריבית החלה וציון ההוראות החלות לגביה סכום התשלום בפיגור ריבית הפיגורים והבסיס לה

47 הודעת תשלום חלקי תכלול שני חלקים: בחלק הראשון יפורטו מרכיבי התשלום כמו בהודעת תשלום מלא. בחלק השני יפורטו נימוקי הדחייה כמו בהודעה על דחיית התביעה.

48 הודעת פשרה חברת ביטוח לא תציע הצעת פשרה בלתי סבירה
בהודעת הפשרה יפורטו בין היתר: מקרה הביטוח הנימוקים שביסוד המחלוקת מרכיבי התשלום שאינם שנויים במחלוקת הסכום שנקבע בפשרה

49 סעיף ללא סנקציה הצעתנו התברר בפסק דין כי הצעת הפשרה מהווה פחות מ 75% מהסכום שנפסק, ייחשב הדבר להצעה בלתי סבירה. על ההפרש שבין הסכום שנפסק לבין הצעת הפשרה, תשלם חברת הביטוח הפרשי הצמדה וריבית פיגורים בשיעור שנקבע על ידי אגף החשב הכללי

50 הודעות התיישנות פסקת התיישנות עם תקופת התיישנות התביעה
והדגשה שרק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את ההתיישנות תיכלל בהבלטה במסמכים אלה: בהנחיות לתובע עם הגשת התביעה בהודעות תשלום בהודעת דחייה בהודעת המשך בירור ראשונה בכל הודעה הנשלחת לתובע בנוגע לתביעה במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות

51 לא כלל גוף מוסדי פסקת התיישנות בהודעה שבה היה עליו לכלול תקופת התיישנות תוארך תקופת ההתיישנות בתקופה שבין אותה הודעה לבין ההודעה הבאה שבה נכללה פסקת התיישנות

52 הודעת המשך בירור או הפסקת בירור
הודעת המשך בירור או הפסקת בירור הודעה בכתב עם פירוט הסיבות מדוע דרוש זמן נוסף והמידע והמסמכים הנוספים הדרושים הודעת המשך בירור תימסר לתובע לפחות כל 90 יום הגוף המוסדי פטור מחובתו לשלוח הודעות המשך בירור נוספות אם פנה התובע לערכאות משפטיות או אם לא הגיב לאחר שנמסרו לו שתי הודעות המשך בירור

53 זכות השגה על החלטה הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, או הודעת דחייה, תכלול פסקה המציינת בהבלטה מיוחדת את זכויות התובע הבאות: להשיג על ההחלטה והדרך להגשת השגה, ככל שנקבעו בפוליסה או בתקנון, לרבות זכותו להגיש חוות דעת של מומחה מטעמו. להביא את השגתו בפני הממונה על פניות הציבור של הגוף המוסדי, תוך ציון פרטי הממונה והאופן שבו ניתן לפנות אליו. להשיג על החלטת הגוף המוסדי בפני גורמים נוספים, ובכלל זה בפני ערכאה שיפוטית או בפני המפקח.

54 בירור תביעה בעזרת מומחה
חובה להודיע למבוטח על זכותו להיות מיוצג או להיוועץ עם מומחה מטעמו מול מומחה מטעם המבטח, הבודק את המבוטח או את רכושו חובה זו לא חלה במקרה חקירה סמויה המומחה לא יעסוק בדחיית תביעה ולא יציע פשרה אלא בעניין היקף הנזק

55 חוות דעת מומחה חובה למסור לתובע את חוות דעת המומחה עם כל ההודעות והמסמכים שמסר התובע לצורך כתיבת חוות הדעת וכן כל מסמך נוסף שעליו נסמכת חוות הדעת הייתה חוות הדעת של המומחה חסויה על פי דין, ימסור הגוף המוסדי הודעה בכתב לתובע שבה יסביר מדוע הוא סבור כי חוות הדעת חסויה. היוועצות פנימית שלא עולה כדי חוות דעת, תתועד בתיק התביעה

56 הטעות שבחוזר לחברות הביטוח חיסיון רק על דוחו"ת חוקרים, או חוות דעת עורכי דין לגבי מומחים אחרים, כמו שמאים ורופאים אין חיסיון החוזר עלול לפתוח פתח לחברות הביטוח לדרוש חיסיון על מסמכים שאין להן עליהם חיסיון הפסקה בדבר ההיוועצות הפנימית פותחת פתח להתחכמות: יבקשו מהמומחה "ייעוץ פנימי" במקום "חוות דעת"

57 תחלוף וזכויות כלפי צד שלישי
קיימת רק חובה להודיע למבוטח שחברת ביטוח עומדת לפתוח בהליכי תחלוף או על ההכרעה בתביעת התחלוף החוזר קובע מפורשות כי חברת הביטוח לא חייבת לייצג את המבוטח הצעתנו כי החוזר יקבע מפורשות שלמבוטח זכות ראשונים כלפי מה שגובים מהצד השלישי, לרבות השתתפות עצמית ששולמה על ידו למבטח, ורק הכספים העודפים ייוותרו בידי המבטח נדחתה

58 תביעת צד שלישי פנה צד שלישי לחברת ביטוח בבקשה לקבל מידע בדבר עצם קיומה של פוליסה לביטוח אחריות של אדם מסוים בעקבות מקרה מסוים, תמסור חברת הביטוח את המידע לצד השלישי בתוך 14 ימי עסקים ממועד דרישתו של התובע. דרש הצד השלישי מחברת הביטוח תגמולי הביטוח, תודיע חברת הביטוח למבוטח בכתב בתוך 7 ימים מיום הדרישה כי אם לא יודיע לה על התנגדותו לתשלום הפיצוי בתוך 30 ימים, תשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהיא חייבת למבוטח. לא התנגד המבוטח לתשלום במהלך 30 הימים האמורים, בין אם הודיע על אי התנגדותו או על הסכמתו ובין אם לא השיב כלל לחברת הביטוח, תשלם חברת הביטוח לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהיא חייבת למבוטח.

59 שינוי לטובה שיביא החוזר
התראות ההתיישנות הנחיית התובע עם הגשת התביעה מידע לגבי זכות שיפוי על הוצאות לרבות ליווי מומחה מטעמו

60 חשיפת העובדה שמרבית התביעות לא משולמות במלואן
תקנות הפיקוח מטילות על תאגידי הביטוח חובה לדווח למפקח על "תביעות ששולמו". על פי החוזר, יהא עליהן לתעד כל תביעה והתיעוד חייב לכלול את "אופן ומועד היישוב הסופי של התביעה: תשלום מלא, תשלום חלקי, דחייה, או פשרה. בבתי המשפט חברות הביטוח טוענות כי הן מסלקות למעלה מ 90% מהתביעות הנתונים החדשים ישקפו את העובדה שאין כמעט בנמצא תביעה המשולמת במלואה

61 איפה לא יחול כל שינוי בפערי הכוחות בין המבטח לתאגידי הביטוח
התמריץ לסלק תביעה במהירות עדיין לא קיים התנהגות אופורטוניסטית וניצול מצוקת המבוטח בהצעות פשרה מגוחכות לא תפסקנה שימוש במומחים כחרב להשכיר וסגירת שוק המומחים ימשיכו אין כל סנקציה על התנהגות לא הוגנת

62 נושאים שעליהם לא חל החוזר
בדיקת פוליסות נוספות שלילת זכות הפנייה לבית המשפט

63 שלילת זכות הפניה לבית המשפט
בתקנוני קרנות הפנסיה, נשללת זכות המבוטח לפנות לבתי המשפט, לאחר שהמנגנון הפנימי לבירור תביעתו דחה אותה הצעתנו שנדחתה: להוסיף בחוזר כלל כי כל הוראה, סעיף, או תנאי בפוליסה, או בקרן פנסיה, או במסמך אחר השולל את זכות הפנייה לערכאות, הינם פסולים וחסרי תוקף

64 בדיקת פוליסות נוספות חברות הביטוח מתייחסות רק לפוליסה הספציפית נשוא התביעה ומתעלמות משאר הפוליסות באותה חברת ביטוח. הצעתנו שנדחתה: להוסיף בחוזר כלל שעם הגשת תביעה לחברת הביטוח, עליה לערוך אצלה בירור ולפרט בפני המבוטח, או מוטביו את כל פוליסות הביטוח והכיסויים שהמבוטח רכש אצלה, לרבות סכומי הכיסויים, תקופות הביטוח וכיוצא באלה פרטים שיאפשרו למבוטח או למוטביו לממש את זכויותיהם על פי כל הפוליסות.