מבחנים השלכתיים בשדה האבחון הנוירופסיכולוגי

מצגת בנושא: "מבחנים השלכתיים בשדה האבחון הנוירופסיכולוגי"— תמליל מצגת:

1 מבחנים השלכתיים בשדה האבחון הנוירופסיכולוגי
ד"ר שירי בן-נאים

2 מבחן השלכתי פרויד (1911) טבע את המושג "השלכה" כשתיאר מנגנון הגנה דרכו אדם באופן לא מודע מייחס לאחרים תכונות אישיות שליליות ודחפים שלו מושג קלאסי זה לא נתמך במחקרי מעבדה שהדגימו כיצד ייחוס לאחרים של תכונות שליליות של העצמי אינו מצליח להפחית חרדה או להגן על הנבדק מפני המודעות לקיומן של תכונות אלה בעצמו (Holmes, 1978) עם זאת, רעיון ההשלכה עדיין נמצא בשימוש במובן שקיימת נטיה לבני אדם שתכונותיהם, צרכיהם וחוויות החיים שלהם ישפיעו על התפיסה והפרשנות שלהם של גירוי עמום

3 “projective Hypothesis” - Rapaport 1942/1967
תיאורים של גירויים עמומים משקפים את עולמו הפנימי, מחשבותיו ורגשותיו של הנבדק ההנחה היא כי מבחן השלכתי יצליח לעקוף את הגנותיו המודעות של האדם ויאפשר לקלינאי חשיפה לתכנים פסיכולוגיים חשובים שהנבדק אינו מודע אליהם הניסיונות הראשונים לניסוח מבחני אישיות כבר השתמשו ברעיון זה Galton (1879): "התשובות לאסוציאציות חופשיות מניחות חשופות את מחשבותיו של האדם ומבטאות את האנטומיה הנפשית שלו ביותר חיות ואמת מאשר הוא כנראה יבחר לפרסם לעולם" הרעיון הוא כי הנבדק יחשוף תוכן נפשי משמעותי מבלי שיהיה מודע לכך שהוא עושה זאת מבחן נחשב השלכתי כאשר הגירוי המוצג הינו עמום וקיים מספר רב (יש אומרים אינסופי) של דרכים להגיב אליו

4 רקע היסטורי רעיונות אלה הואצו עם התפתחות הפסיכואנליזה
פרויד בכתביו תיאר שימוש בכלים של אסוציאציות חופשיות והיפנוזה על מנת לאפשר גישה אל עולמו הלא מודע של המטופל במהלך הטיפול יונג (1910) פרסם רשימת מלים לאסוציאציות חופשיות, כאשר הוא מניח שזמן התגובה למילה משקף את המורכבות שלה עבור המטופל רשימת המלים של Kent-Rosanoff (1938) פותחה באמצעות מדגם של אוכלוסיה נורמטיבית ושימשה לאבחנה של חולים פסיכיאטריים טכניקה זו נמצאת היום בשימוש דרך מבחן השלמת משפטים שהופיע לראשונה ע"י Payne (1928), וזכה לגרסאות רבות עד ימינו בעברית נעשה שימוש בשאלון השלמת המשפטים של שנון, וכן בגרסה לנטיות תעסוקתיות

5 הופעת מבחן הרורשאך

6 1921 – הופעת מבחן הרורשאך הרמן רורשאך, פסיכואנליטיקאי שווייצרי, הציג מבחן של כתמי דיו סימטריים אשר הנבדק מתבקש לתאר בעקבות מותו של רורשאך בגיל 37, השימוש במבחן הוגבל לחוג אנליטיקאים מצומצם, עד להוצאתם של שני מדריכי ציינון באנגלית המדריך של Klopfer (1954) התמקד בגישה פנומנולוגית והתקבל בבריטניה, ואילו המדריך של Beck (1944) הציג גישה סטנדרטית יותר והתקבל בארה"ב. ב-1968 פרסם Exner (Exner, 1968, 1974) את גישת הציינון הפסיכומטרית Comprehensive System שהפכה למקובלת ביותר ועברה מאז מספר רביזיות בעשורים האחרונים פותחה גישה RPAS ע"י תלמידיו של אקסנר שתיקפו את ה CS. כשליש מהמדדים נשרו בשל היעדר תקפות. חלק משמות המדדים שונו וחלקם נוספו. כמו כן הגבילו את מספר התגובות לכרטיס.

7 מעבר לים... הבדלי הגישות בציינון הרורשאך ביבשות השונות שיקפו הבדלים מהותיים בתפיסה של הערכת אישיות הגישה האירופאית תמכה במסורת פילוסופית של הבנת הבדלים אינדיבידואליים, בעוד שהגישה האמריקאית כיוונה למדידה אמפירית נומותטית מלחמת העולם השניה האיצה את התפתחותם של מבחני אישיות, בין השאר בשל הצורך לבחור מועמדים לגיוס יחד עם זאת, פיתוח המבחנים בפועל נעשה בעיקר מתוך השדה הקליני, עם מעט ענין בהפיכתם למדידים ומתוקפים מחקרית בחצי הראשון של המאה העשרים פותחו מגוון מבחנים הנובעים מתוך היפותזת ההשלכתיות

8 מבחני ציורים הנבדק מתבקש לצייר דמות אדם (Machover, 1949)
הנבדק מתבקש לצייר עץ, דמות אדם ובית ולהסביר את ציוריו (HTP, buck, 1948) Baumtest (Koch, 1949) – הנבדק מתבקש לצייר עץ פירות Van Lennep (1958) – הנבדק מתבקש לצייר שלושה סוגי עצים: עץ פירות, עץ פנטזיה ועץ חלומות טכניקת "משפחה כבעלי חיים" (Brem-Graser, 1957): מבחן לילדים בו הנבדק מתבקש לצייר כל אחד מבני משפחתו כבעל חיים המבחן ההשלכתי המבוקר של רייבן (1944) מבקש מהנבדק לצייר ציור ובמקביל לספר עליו סיפור

9 מבחני ארגון, בניה ומיון הנבדק מקבל אבני בניה, מוזאיקות או קוביות עץ ומתבקש לבנות ,לארגן או למיין במגוון דרכים. Mosaic Test (Lowenfeld, 1954) Tomkins-Horn Picture Arrangement Test; (Tomkins & Miner, 1949) Three-Dimensional Personality Test (Twitchell-Allen, 1948) הנבדק בוחר מספר כלשהו של חלקי פלסטיק ומספר עליהם סיפור

10 מבחנים השלכתיים באמצעות משחק
באבחון של ילדים צעירים, ההנחה היא כי ארגון המשחק משקף את עולמו הפנימי של הילד כלי אבחון יכולים לכלול אוסף של בתי עץ, עצים, בעלי חיים ודמויות המשמשים ליצירת כפר לדוגמא, Bühler’s World Test (Bühler & Kelley, 1941); The Sceno-test (Von Staabs, 1951); The Test du Village (Arthus, 1949) במסגרת האבחון השיקומי נעשה שימוש באביזרי משחק המשקפים מצבי חולי ונכות מעולמו של הנבדק

11 מבחני בחירה הנבדק מתבקש לבחור מבין גירויים שונים
Szondi Test (Deri, 1949): הנבדק צופה באוסף של כרטיסים המייצגים אנשים עם שמונה פתולוגיות פסיכיאטריות ומתבקש לבחור את "האהודה ביותר" ואת "הכי פחות אהודה" It-scale for Children (Brown, 1956): מבחן לניתוח ההעדפות המגדריות של הנבדק, אשר נחשף לכרטיסים עם חפצים, צעצועים, פעילויות ותלבושות האופייניים לגברים ולנשים ועליו לבחור את הייצוגים ש "it" היה בוחר. מבחני הבחירה ספגו ביקורת באשר להיותם השלכתיים, לאור העובדה שאפשרויות הבחירה הינן מודעות מלכתחילה

12 מבחני סיפורים Schwartz (1932) בעבודתו עם נוער עבריין, השתמש בשמונה תמונות המציגות סצנות עם שאלה מוסרית וביקש מהנבדק לתאר את האירוע ומחשבותיו לגביו Brittain (1907): תמונות להערכת הבדלים התפתחותיים בין ילדים ה TAT – Thematic Apperception Test (Murray) הופיע בארה"ב ב-1943 בעקבותיו הופיעה הגרסה לילדים CAT – Children Apperception Test (Bellak & Bellak, 1949) מאז הופיעו גרסאות רבות של מבחני תמונות הפועלים לפי עקרון זה

13 מהימנות ותקפות של מבחנים השלכתיים
לאורך השנים, במקביל לפריחתם של המבחנים ההשלכתיים, גברה גם הביקורת על השימוש בהם בתחילת המאה העשרים ואחת גברו הקולות המטילים ספק במהימנותן של האבחנות העולות מתוך המבחנים ההשלכתיים, עד כדי קריאה לבית המשפט שלא להסתמך על עדות מומחה המבוססת על אבחנות שנקבעו באמצעות מבחן הרורשאך Grove & Barden, 1999, 2002)) מאז שנות השמונים של המאה הקודמת ניכרת מחלוקת עמוקה וקולנית בין תומכי ומתנגדי השימוש במבחנים השלכתיים להערכת אישיות

14 סלע המחלוקת מחד, טוענים המצדדים כי הכלים ההשלכתיים מאפשרים נגיעה בתכנים שאינטראקציות אחרות אינן מאפשרות וכן, שהתקפות והמהימנות של כלים השלכתיים אינן נופלות מאלה של כלי מדידה אחרים מאידך, טוענים המתנגדים כי התקפות והמהימנות הנמוכות אינן מאפשרות להסיק מסקנות מתוצאות השימוש בכלים ואף יכולות לגרום נזק לנבדק ולסביבתו

15 תוקף ומהימנות מחקר השוואתי הדגים כי מהימנות בין שופטים עבור סולם התלות של רורשאך או סולם פתרון בעיות של ה TAT אינה פחותה מזו של אבחנה פסיכיאטרית להפרעת אישיות גבולית או סיווג של סוגי שבץ ע"י נוירולוגים, בין השאר כמו כן הדגים המחקר כי מהימנות לאורך זמן של מבחני רורשאך ו TAT אינה פחותה מזו של סולם הזהות התעסוקתית של הולנד או הערכה של פגיעה קוגניטיבית לפי ציור שעון בנוסף ניתן לראות כי תוקף המבנה של מבחני הרורשאך וה-TAT אינו נופל מזה של מבחני אישיות אחרים כמו WAIS, WISC, MMPI (Meyer, 2001)

16 הפרדוקס של תוקף מבנה ומהימנות
מחקרי תיקוף משווים מדדים של מבחן על שתי קבוצות ידועות, מובחנות ושוות בגודלן של אוכלוסיה פתולוגית מול בריאה. מאחר והם מאתרים התנהגויות שבמציאות נמצאות בשכיחות נמוכה בהרבה מ 50%, הם מגיעים להוכיח תוקף מבנה במחקר, כאשר בפועל יכולתו לנבא התנהגות נמוכה בהרבה שאלה רלוונטית הינה של incremental reliability, המידה בה המבחן תורם מעל ומעבר למידע שנאסף בדרכים אחרות, לאור ההשקעה הרבה בהעברתם, ציינונם ופרשנותם של מבחנים השלכתיים

17 בפועל, מרבית מנהלי התכניות להכשרה בפסיכולוגיה קלינית ולהתמחות קלינית חשבו שיש צורך ללמד את הכלים ההשלכתיים (Durand et al., 1988) מבחני הרורשאך, TAT ו-HTP דורגו כשלושת המבחנים הנפוצים ביותר לשימוש מבין המבחנים ההשלכתיים (Piotrowski & Belter, 1999)ע"י מתמחים בפסיכולוגיה עם זאת מחקרים מצביעים על שימוש יורד בכלים אלה ע"י פסיכולוגים קליניים (Piotrowski et al., 1988; Piotrowski & Belter, 1989)

18 הערכת יתר של פסיכופתולוגיה
מחקרים הדגימו כי בשימוש בשיטת הציינון של אקסנר למבחן הרורשאך נצפית הערכת יתר של פסיכופתולוגיה, בחלקה נובעת מטעות בניתוח המדגם המקורי מחקרים מצאו כי נבדקים בריאים (על פני מדדים אובייקטיביים שונים) נמצאו בעלי פסיכופתולוגיה בציינון הרורשאך ((Shaffer, Erdberg, & Haroian, 1999; Hamel, Shaffer, & Erdberg, 2000; Wood, Nezworski, Garb, and Lilienfeld ,2001)

19 הערכת יתר של פסיכופתולוגיה
נמצא כי סיפורי TAT בלתי שגרתיים, עיוותים תפיסתיים וטון רגשי לא הבחינו בין מדגם של נבדקים בריאים, נבדקים בדיכאון ובפסיכוזה (Sharkey & Ritzler, 1985) ציינון עפ"י מדדי SCORS לא הניב אבחנה מבדלת מספקת. נבדקים בעלי הפרעת אישיות אנטי סוציאלית לא הגיבו באופן חריג בסולם הסטנדרט המוסרי והתוקפנות (Ackerman, Clemence, Weatherill, & Hilsenroth, 1999) עם זאת הוא כן איתר נבדקים עם הפרעת אישיות גבולית Gutin,) 1997; Malik, 1992; Westen et al. 1990)

20 הערכת חסר של פסיכופתולוגיה ורב תרבותיות
במבחני ציורים, בעוד שגישת איתור סימנים לא הוכיחה תקפות כלל, הגישה הגלובלית הראתה יכולת אבחנה אך עם הערכת חסר לפתולוגיה כגון הפרעת התנהגות האינדקסים של מבחן הרורשאך אינם מותאמים לקבוצות מיעוטים וללא- אמריקנים, כפי שבא לידי ביטוי בציונים שונים שקבוצות אלה מקבלות בהשוואה לאמריקנים לבנים Boscan, 1999;) Dana, 2000)

21 Walter Mitty Effect נבדקים יתארו בתדירות גבוהה תכונה מסוימת לא משום שהיא קיימת בתוכם אלא משום שהם מפנטזים על קיומה. בדומה, תכונה מסוימת לא תופיע בסיפורים לא משום שאינה קיימת בנבדק אלא משום שקיומה מודחק: Inhibition Effect

22 המקרה של התעללות קיימת מחלוקת בספרות לגבי יכולתם של כלי אבחון השלכתיים לאתר פגיעה מינית של הנבדק (West, 1998; Garb, Wood, & Nezworski, 2000) נראה כי הכלי היחיד שהראה מהימנות רלוונטית לאבחנת פגיעה מינית הינו TAT בגישת הציינון SCORS Garb, Wood, & Lilienfeld, 2000)) למרות המלצה מפורשת של APA לשימוש בכלים השלכתיים לאיתור פגיעה פיזית בנבדק, לא נמצאו מחקרים התומכים בכך מה המשמעויות של אבחנה חיובית או שלילית שגויה?

23 על מה כן ניתן להסתמך? מבחן הרורשאך נמצא יעיל להערכת מצבים הכרוכים בעיוותי חשיבה כסכיזופרניה Wood et al., 2000; Jorgensen et al., 2000)), התנהגויות של תלות (Bornstein, 1999) ובהערכת היכולת להפיק מטיפול (Frank, 1993; Meyer & Handler, 1997), אך מחקרים אינם תומכים ביכולתו לאבחן הפרעות פסיכיאטריות כדיכאון, הפרעת התנהגות, הפרעת פאניקה, PTSD, וכן חרדה, דימוי עצמי והפרעות אישיות נרקיסיסטית, דיסוציאטיבית ואנטי סוציאלית (e.g. Frank, 1979, 1994, 1999; Nezrowski & Wood, 1995; Wood, Lilienfeld et al., 2000) מבחן ה TAT נמצא יעיל להערכת הפרעת אישיות גבולית דרך ציינון ה SCORS. לא נמצאה תמיכה לנטייה האינטואיטיבית של פרשנות סובייקטיבית ע"י המטפל עם זאת נמצא שבקרב מאבחנים בארה"ב, רק 3 % משתמשים בשיטת ציינון מסודרת עבור ה TAT (Pinkerman, Haynes & Keiser, 1993)

24 הצלבת מידע ההמלצות העקביות הינן לשלב ממצאי מבחנים השלכתיים או מבחנים אובייקטיביים המטרה הינה להצליב מידע ולהתבסס רק על מידע שעלה ממספר מקורות עם זאת נצפתה נטייה של פסיכולוגים להיעזר במידע ההשלכתי באופן שמחליש ממצאים אובייקטיביים ( (Whitehead, 1985 מחקרים מצביעים על היעדר קשר בין אבחנות ותכונות העולות מתוך הרורשאך ולבין אלה העולות מתוך MMPI-2 (Archer & Krishnamurthy,1993) - האם זו המטרה? האם המבחנים ההשלכתיים תורמים מעבר למידע אחר? נמצא שמסקנות לא היו מדויקות יותר בתוספת הרורשאך כאשר ניתנו מידע דמוגרפי, MMPI ומבחן השלמת משפטים. בחלק מהמקרים התוקף אף ירד. מבחן הרורשאך הוסיף למבחנים אחרים בניבוי של תסמינים פסיכוטיים והצלחה בטיפול

25 תלוי במטרה... קיים הבדל משמעותי האם השימוש במבחנים ההשלכתיים נעשה כאמצעי אקספלורטיבי במסגרת טיפול, ככלי עזר לתמיכה בממצאים נוספים, או ככלי אבחנתי או משפטי בודד מקרה לדוגמא: הסתמכות על זיכרונות ילדות בטיפול ובבית המשפט שימו לב להטיית האישור...

26 להערכת מצוקה בקרב ילדים, מומלץ לבצע ראיון מקיף בשילוב שאלוני אכנבך וציורים
לצורך מתן אבחנה פסיכיאטרית, יש להסתמך על ראיון מקיף, היסטוריה מפורטת, שאלוני דיווח עצמי ומבחנים השלכתיים כמו רורשאך להערכת הפרעת חשיבה, TAT להערכת הפרעת אישיות גבולית למטרת ניבוי התנהגות, הכלי התקף ביותר הינו ראיון והיסטוריה מפורטת