הטיפול בסוכרת מסוג 2: הנחיות המועצה הלאומית לסוכרת ד"ר עופרי מוסנזון מנהלת היחידה למחקר קליני בסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם והמועצה הלאומית לסוכרת
למה צריך הנחיות לטיפול בסוכרת?? למי צריך הנחיות לטיפול בסוכרת??
In 2015, 1 in 11 people have diabetes worldwide. The necessity of clinical guideline in the treatment of Type 2 diabetes (1) The burden of diabetes The History of Treatment for T2D 2015 415 million 2040 642 million In 2015, 1 in 11 people have diabetes worldwide. In 2040, this will grow to 1 in 10 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th Edition. 2015 [www.idf.org]
In 2015, 1 in 11 people have diabetes worldwide. The necessity of clinical guideline in the treatment of Type 2 diabetes (1) The burden of diabetes The History of Treatment for T2D 2015 415 million 2040 642 million Most patients with type 2 diabetes (and specifically most important patients) are treated by primary care physician/team In 2015, 1 in 11 people have diabetes worldwide. In 2040, this will grow to 1 in 10 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th Edition. 2015 [www.idf.org]
הימצאות סוכרת בישראל תרשים 103,104, דו"ח מדדי איכות 2011-2013 מכנה: כלל המבוטחים בני 18 ומעלה מונה: מספר המבוטחים במכנה אשר רכשו לפחות שלושה מרשמים )בחודשים שונים( של תרופות לסוכרת או בעלי תיעוד של רמת גלוקוז מעל 200 מ"ג/ד"ל )בשתי בדיקות שונות, בהפרש של לפחות 30 יום זו מזו( או רמת HbA1c מעל 6.5% , בשנה שקדמה לשנת המדד תרשים 103,104, דו"ח מדדי איכות 2011-2013
The History of Treatment for T2D The necessity of clinical guideline in the treatment of Type 2 diabetes (2) Adapted from: Kahn et al. lancet, 2014
Multiple pathophysiological failures contribute to hyperglycaemia - The "Ominous Octet" Decreased incretin effect Impaired insulin secretion Increased lipolysis Islet β-cell Increased glucagon secretion Hyper- glycaemia Increased glucose reabsorption Islet α-cell The skeletal muscles, liver, pancreas, fat cells, gastrointestinal tract, kidneys and brain all play important roles in the development of glucose intolerance in individuals with type 2 diabetes mellitus. Reference: DeFronzo RA. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes. 2009;58(4):773-795. Increased hepatic glucose production Decreased glucose uptake Neurotransmitter dysfunction Adapted from: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. Wolters Kluwer Health
Diabetes is a progressive Disease 8 Diabetes is a progressive Disease Obesity IFG Diabetes Uncontrolled hyperglycaemia Insulin resistance 250 200 Relative function (%) 150 Normal 100 Beta-cell failure Insulin level 50 Postprandial glucose 20 18 16 NEXT SLIDE: Graph illustrating the progressive prandial insulin secretion deficit in type 2 diabetes References This figure has been adapted from Bergenstal RM, et al. In: Degroot LJ, Jameson J (eds). Endocrinology 2001;821–35. Glucose level (mmol/L) 14 Fasting glucose 12 10 8 6 Normal 4 –10 –5 5 10 15 20 25 30 Years of diabetes Adapted from Bergenstal et al. Endocrinology 2001;821–35 8
The necessity of clinical guideline in the treatment of Type 2 diabetes (3) “Patient Centered Approach”
ADA 2017
Treatment of Type 2 Diabetes: From “Guidelines” to “Position Statements” and Back Recommendations of the Israeli National Diabetes Council Ofri Mosenzon, Rena Pollack, and Itamar Raz Diabetes Care 2016;39(Suppl. 2):S1–S8 | DOI: 10.2337/dcS15-3003
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
HbA1c change with Januvia (DPP4 Inh.) vs. SU Seck et al; Int J Clin Pract, April 2010, 64, 5, 562–576..
HbA1c change over 26 weeks with Glargine vs. Liraglutide Table 14.2-13 and 11-7 Mean±2SE; p values relate to estimated treatment difference for changes from baseline. *p<0.05 ***p<0.0001 Russell-Jones et al. Diabetes 2008;57(Suppl. 1):A159 (LEAD-5)
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
A clinically meaningful goal Reduce HbA1c No hypo Glycemic target No weight gain
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
AACE DM management Algorithm 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
49% מחולי הסוכרת בישראל הם בני 65 ומעלה1 הימצאות סוכרת על פי גיל בישראל1 אישפוזים בגין היפוגליקמיה בחלוקה על פי גיל, 2005-20142 מחקר רטרוספקטיבי, תצפיתי N=79,172 דו"ח מדדי איכות 2011-2013 Zaccardi et al., Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Aug;4(8):677-85.
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
CV safety of Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors SAVOR-TIMI-531 EXAMINE2 TECOS3 14 10 4 Patients with endpoint (%) 180 Days 8 360 540 720 900 Saxagliptin Placebo 12 6 2 CV death, non-fatal MI or non-fatal ischaemic stroke CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke, or hospitalisation for UAP 24 18 6 Months 12 30 Alogliptin Placebo 15 10 5 Sitagliptin Placebo 8 12 18 24 30 36 42 48 Months HR: 1.00 95% CI (0.89;1.12) p<0.001 for non-inferiority p=0.99 for superiority HR: 0.96 (upper boundary of the one-sided repeated CI, 1.16) p<0.001 for non-inferiority p=0.32 for superiority HR: 0.98 95% CI (0.88;1.09) p<0.001 for non-inferiority p=0.65 for superiority CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction; UAP, unstable angina pectoris 1. Scirica et al. N Engl J Med 2013;369:1317–26; 2. White et al. N Engl J Med 2013;369:1327–35; 3. Green et al. N Engl J Med 2015;16;373:232–42
CV efficacy of Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor EMPA-REG OUTCOME HR: 0.86 95.02% CI (0.74;0.99) p<0.001 for non-inferiority p=0.04 for superiority CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke 20 Placebo 15 Empagliflozin Patients with an event (%) 10 5 6 12 18 24 30 36 42 48 Time from randomisation (months) CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction Zinman et al. N Engl J Med 2015;373:2117–28
EMPA REG CVOT: CV and renal results: בחולים עם מחלה קרדיוואסקולארית קודמת: Jardiance הפחית את התוצא הראשוני: 3-point MACE: MI, Stroke, CV death ב-14% Jardiance הפחית את התמותה הקרדיו-וסקולארית ב-38% Jardiance הפחית את התמותה הכוללת ב-32% Jardiance הפחית אשפוזים עקב כשל לבבי ב-35% Jardiance הפחית נפרופתיה או החמרה של נפרופתיה ב-39% Jardiance הפחית הגעה ל-ESRD ב- 55% התרופה קבלה אינדיקציית FDA ומשרד הבריאות למניעה שניונית של מחלה קרדיוואסקולארית! SGLT2 Inhibitors בסל הבריאות לחולים עם מחלה לבבית איסכמית!
CV safety and efficacy of Glucagon-like peptide-1 receptor agonists Post-approval studies Patients with an event (%) ELIXA1 Time to first occurrence of CV death, non-fatal MI, non-fatal stroke or hospitalisation for UAP 12 24 36 5 10 15 20 Time from randomisation (months) Lixisenatide Placebo HR: 1.02 95% CI (0.89;1.17) p<0.001 for non-inferiority p=0.81 for superiority) Patients with an event (%) LEADER2 Time to first occurrence of CV death, non-fatal MI or non-fatal stroke Placebo Liraglutide HR: 0.87 95% CI (0.78;0.97) p<0.001 for non-inferiority p=0.01 for superiority Time from randomisation (months) CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction; UAP, unstable angina pectoris 1. Pfeffer et al. N Engl J Med 2015;373:2247–57; 2. Marso et al. N Engl J Med 2016;375:311–22
LEADER: CV and renal results: בחולים עם מחלה קרדיוואסקולארית קודמת או גורמי סיכון למחלה שכזו: Victoza הפחיתה את התוצא הראשוני: 3-point MACE: MI, Stroke, CV death ב-13% Victoza הפחיתה את התמותה הקרדיו-וסקולארית ב-22% Victoza הפחיתה את התמותה הכוללת ב-15% Victoza לא הפחיתה או הגבירה אשפוזים עקב כשל לבבי Victoza הפחיתה נפרופתיה או החמרה של נפרופתיה ב-26%
ORIGIN: Lantus-Primary Endpoints and Mortality Targeting fasting normoglycemia has a neutral effect on cardiovascular outcomes with neither an increase nor a decrease in CV events 29 GLB.GLA.12.07.17 15 ORIGIN Trial Investigators, et al. N Engl J Med 2012: June 11 [Epub ahead of print].
DEVOTE trial: randomised, double-blinded trial conducted to confirm the cardiovascular safety of Tresiba® (insulin degludec=Tregludec) compared to insulin glargine U100. In the trial, more than 7,500 people with type 2 diabetes at high risk of major adverse cardiovascular events were treated for a period of approximately two years.
“The trial achieved its primary endpoint by demonstrating non-inferiority of major adverse cardiovascular events (MACE) with Tresiba® compared to insulin glargine U100.” Tregludec: 27% fewer episode of severe hypoglycaemia. 40% overall reduction of total episodes of adjudicated severe hypoglycaemia. 54% relative reduction in the rate of nocturnal severe hypoglycaemia These differences were all statistically significant.
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
הטיפול בסוכרת מסוג 2: הנחיות המועצה הלאומית לסוכרת ד"ר עופרי מוסנזון מנהלת היחידה למחקר קליני בסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם והמועצה הלאומית לסוכרת
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
קומבינציות של שתי תרופות פומיות בכדור אחד: מטפורמין DPP-4 Inhibitors Januet Eucreas Trajenta Due Combo-Glyza Jardiance Due Xigduo XR SGLT2 Inhibitors Glyxambi SGLT2 Inhibitors
קומבינציה של שתי תרופות בהזרקה: Basal Insulin GLP-1 RA IDegLira LixiLan
One-Pen Combination Soliqua: 1.8 mg Victoza+ 50 U Tregludec 20 mcg Lyxumia + 40 U Lantus 20 mcg Lyxumia + 60 U Lantus
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Treatment intensification in patients with T2DM who failed metformin monotherapy (A1C >7%) Overall median = 14 months Time to treatment intensification for all patients (A), by index HbA1c level (B), by metformin daily dose (C). © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. Diabetes, Obesity and Metabolism 2011:13(8), pages 765-769
שיעור בעלי רמת HbA1c>9% בחולי סוכרת בגילאים הצעירים )מתחת לגיל 54 ( השיעור עולה על 20% תרשים 115,116 דו"ח מדדי איכות 2011-2013
תודה על ההאזנה! ofrim@hadassah.org.il
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016
Mosenzon O, Pollack R, Raz I; Diabetes Care 2016