טיפול מונע בילדים חולי המופיליה ד"ר גילי קנת מנהלת יחידת הקרישה שיבא, תל השומר

Optimal haemophilia care versus the reality- P Bolton Maggs, BJH 2006 Optimal care for severe haemophilia includes accurate diagnosis, early and adequate factor replacement for bleeding episodes and the provision of prophylaxis from an early age to prevent joint bleeding and the consequent arthropathy.

אפשרויות הטיפול בדימומים בחולי המופיליה DDAVP פקטורי קרישה טיפול מקומי / תומך שיטות הטיפול לפי צורך (עם תחילת דימום) או טיפול מונע

טיפול מונע ראשוני : לילדים קטנים, לפני שיארע נזק למפרקים משני : לאחר דימום לפרקים, למנוע החמרת נזק (=טיפול מונע תקופתי במקרה של מפרק מטרה( קבוע (=אמיתי) : מתן פקטור X 2-3 בשבוע, למניעת המופיליה קשה ודימומים עצמוניים לא- קבוע(=לפי צורך) : למניעת דימום לפני פעילות מאומצת או בחשש לחבלה

דימום למפרק בחולי המופיליה יכול לגרום תגובה דלקתית של רקמת החיבור (סינוביטיס) לאחר שהופיע נזק במפרק קשה למנוע את התקדמותו Prevention and treatment of musculoskeletal disease in the haemophilia population: role of prophylaxis and synovectomy. Hemophilia 2006

טיפול מונע ראשוני מטרה : שמירת רמת פקטור קרישה בדם מעל לערכים של המופיליה קשה יתרונות : מניעת דימומים (לפחות ספונטניים), שמירה על המפרקים, מאפשר לנהל אורח חיים תקין כולל פעילות גופנית המרכיב הכלכלי : יקר היום -אבל מונע נטל עתידי חיסרון : צריך להזריק…(פקטור 8: X3 בשבוע, פקטור 9: X 2 בשבוע(

Management and prevention of recurrent hemarthrosis in patients with hemophilia. Curr Opin Hematol 2005 טיפול מונע בחולי המופיליה נחשב כיום "אבן הפינה" בתהליך המקטין סיכויים לנזק במפרקים כיום קיימות גישות חדשות , למשל מתן טיפול מונע במינון מודרג ולא לפי מינון קבוע וקשיח ,עם עלייה הדרגתית בתדירות ההזרקות לפי מצב הדימומים בנוסף- קימת גישה למתן טיפול לפי הצורך אבל מיד בתחילת הדימום- Aggressive on-demand הגישות לטיפול מונע מודרג או טיפול מיידי לפי צורך מאפשרות לחולים קבלת טיפול יעיל ומקטינות את הצורך בשימוש בעירויים, בהכנסת צנתרים לורידים מרכזיים כדי להקל על הטיפול ובכל הסיבוכים הקשורים לצנתרים מסוג זה. טיפול מונע מגיל צעיר בחולי המופיליה מוריד שכיחות הופעת נוגדנים לפקטורי קרישה BLOOD 2007

A comparison between prophylaxis and on demand treatment for severe haemophilia. Clin lab hematol 2005 The study sample consisted of 133 patients with severe haemophilia A and B treated in the Katharine Dormandy Haemophilia Centre at the Royal Free Hampstead NHS Trust in London. The total number of bleeds per year was significantly (P = 0.021) less for prophylactically (7.4) vs. on-demand treated patients (11.4). This suggests that prophylaxis reduces the risk of arthropathies, the number of future hospital visits and orthopaedic surgeries, and is thus the optimal modality of treatment for patients with severe haemophilia.

29 studies; four studies (including 37 participants) eligible for inclusion. 3 / 4 evaluated hemophilia A; one showed a decrease in frequency of joint bleeds with prophylaxis compared to placebo with a rate difference (RD) -10.80 (95% CI -16.33 to 5.27) bleeds per year. one study showed no difference in joint bleed frequency, and another failed to demonstrate an advantage of factor VIII dosing based on individual pharmacokinetic data over the standard prophylaxis regimen with RD -0.14 (95% CI -1.34 to 1.05) bleeds per year. The fourth study evaluated hemophilia B and showed fewer joint bleeds with weekly (15 IU/kg) versus bi-weekly (7.5 IU/kg) prophylaxis, RD -3.30 (95% CI -5.50 to - 1.10) bleeds per year.

סיכום נתונים לגבי טיפול מונע דימומים בחולי המופיליה Cochrane databese 2006 אין עדיין עדות מספקת ממחקרים מבוקרים כי טיפול מונע בתרכיזי קרישה גורם בחולי המופיליה לירידה בכמות ותדירות הדימומים ובנזק המצטבר שלאחר דימומים. מחקרים קטנים שהשוו טיפול מונע שגרתי במינון קבוע, לעומת טיפול לפי הצורך, לעומת טיפול מונע "תפור" לפי בדיקות הקרישה של החולה לא הראו ייתרון לאף אחת מן הגישות. Well-designed RCTs are needed to assess the effectiveness of prophylactic clotting factor concentrates.

מחקר :JOS טיפול מונע לעומת טיפול בדימום בלבד בחולי המופיליה מחקר ייחודי, הראשון והיחיד מסוגו עד עתה בוצע באופן אקראי ומבוקר ב- 15 מרכזי המופיליה שונים ברחבי בארה"ב במחקר נבדקה השפעת טיפול מונע בפקטור 8 רקומביננטי לעומת טיפול בפקטור זה רק במצב של דימום הפקטור למחקר זה נתרם ע"י חברת באייר שרינג פארמה Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

מחקר :JOS טיפול מונע לעומת טיפול בדימום בלבד בחולי המופיליה Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007 טיפול מונע: 25 יחידות לק"ג משקל גוף, אחת ליומיים טיפול בפקטור רק במצב של דימום: 40 יחידות לק"ג משקל גוף עם תחילת הדימום בהמשך, 20 יחידות לק"ג משקל גוף לאחר 24 ו- 72 שעות או המשך עם 20 יחידות לק"ג משקל גוף אחת ליומיים עד למקסימום של 4 שבועות (לפי חומרת הדימום) מינונים:

מחקר :JOS טיפול מונע לעומת טיפול בדימום בלבד בחולי המופיליה המחקר עקב אחרי חולי המופיליה לאורך זמן, עד הגיעם לגיל 6 (מעקב של כ- 4 שנים) פרמטרים שנבדקו: √ סה"כ דימומים לשנה עבור כל חולה √ סך הדימומים בכל מפרק √ הנזק למפרקים לפי צילומי רנטגן ולפי בדיקת MRI (תוך השוואה בין קבוצות החולים) Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007

מחקר :JOS טיפול מונע לעומת טיפול בדימום בלבד בחולי המופיליה Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007 במחקר השתתפו 65 בנים חולי המופיליה קשה בסיום המחקר הושגו: נתונים מלאים לגבי 50 חולים נתונים חלקיים לגבי 11 חולים נוספים (סה"כ, ניתן היה להסיק מסקנות לגבי 94% מקבוצת המחקר) ההיענות לטיפול הייתה גבוהה: 96% בטיפול המונע 98% בטיפול לפי הצורך תוצאות (I):

מחקר :JOS טיפול מונע לעומת טיפול בדימום בלבד בחולי המופיליה Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007 ירידה משמעותית במספר הדימומים השנתי ובמספר הדימומים לכל מפרק שנבדק (פי 8 פחות) לכל חולה בקבוצה שטופלה בטפול מונע לעומת החולים שטופלו לפי הצורך בלבד. תוצאות (II):

מחקר :JOS טיפול מונע לעומת טיפול בדימום בלבד בחולי המופיליה Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007 טיפול מונע מפחית את הנזק למפרקים תוצאות (III): אחוז החולים ללא שום נזק למפרקים:

מחקר :JOS טיפול מונע לעומת טיפול בדימום בלבד בחולי המופיליה Marilyn J. Manco-Johnson et al, New England J Medicine 2007 טיפול מונע בהמופיליה בילדים ע"י פקטור 8 רקומביננטי יעיל, מפחית את תדירות הדימומים ומונע נזק למפרקים. מסקנת המחקר:

רק 31% מחולי המופיליה טיפלו בעצמם תוך שעה מתחילת הדימום Knowledge, attitudes, and behaviors of youths in the US hemophilia population: results of a national survey. -Am J Public Health. 2006 בארה"ב נשלח סקר שדגם 459 חולי המופיליה מתוך 20 מרכזים ומתןך 8 עמותות המופיליה. כרבע מהחולים (110) שענו לסקר היו צעירים תחת גיל 18. 36% מהחולים מאמינים כי לא ניתן למנוע נזק למפרקים בחולי המופיליה 60% מהחולים שענו לסקר טענו כי ניתן לטפל בהמופיליה ולהקטין נזקים ע"י המנעות מפעילות גופנית רק 31% מחולי המופיליה טיפלו בעצמם תוך שעה מתחילת הדימום

Exercise may decrease further destruction in the adult haemophilic joint. Haemophilia 2006