גישות חדשות בטיפול ביוד רדיואקטיבי בסרטן בלוטת התריס הזווית האנדוקרינית ד"ר איל רובינשטוק המכון לאנדוקרינולוגיה מרפאת סרטן בלוטת התריס, מרכז דוידוף מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון

Disclosures Advisory board: Genzyme Speaker: Genzyme, Bayer

לילך בת 35 נ+3, עובדת באינטל Total thyroidectomy + level 6 dissection סרטן פפילרי בגודל 2 ס"מ בלוטות לימפה מעורבות: 2/10, עד 0.7 ס"מ מופנית לאבלציה איך תטפלו?

rhTSH הפסקת אלתרוקסין (THW) 30 מיליקירי 100 מיליקירי rhTSH הפסקת אלתרוקסין (THW) הערכת שארית: הפסקת אלתרוקסין: Uptakeומיפוי Uptake תחת תירוג'ן (בין יום 2 ל-3) מיפוי טכנציום או MIBI אולטרסאונד Thyroglobulin במה לבחור?

נושאים לדיון rhTSH לעומת הפסקת אלתרוקסין הערכת שארית טיפולים חדשים

הפסקת אלתרוקסין rhTSH 1997 EU-2005 FDA -2007

הבדלי מנגנון בתת פעילות בלוטת התריס: ירידה בפינוי כילייתי ובתפוקת הלב - ↑whole body retention Down regulation של רצפטורים ל-TSH rhTSH פינוי כילייתי תקין עליה ב-retention time התוך תאי

Hanscheid H, et al. J Nucl Med Hanscheid H, et al. J Nucl Med. 2006;47:648-654 Prospective International Controlled Study

הערכת יעילות 1. הצלחת אבלציה 2. מניעת חזרת מחלה – מרכיב אדג'ובנטי Stimulated Tg, WBS 2. מניעת חזרת מחלה – מרכיב אדג'ובנטי מעקב ארוך טווח 3. טיפול בגרורות

JCEM 2006 100 mCi תוצאות: מיפוי שלילי או uptake <0.1%: 100% בשתי הקבוצות

Randomized Controlled Trials 2006 Pacini 2009 Taieb Chianelli Emmanouilidis 2010 Lee 2012 Schlumberger Mallick

Meta-analysis

2. חזרת מחלה - מרכיב אדג'ובנטי Molinaro et al. JCEM July 2013 162 חולים מעקב 10 שנים סיכון נמוך- 65%, בינוני- 17%, גבוה- 18% Ablated Not ablated P=0.73 P=0.76

586 חולים מעקב חציוני – 9 שנים

3. גרורות מרוחקות 2 עבודות: Dosimetry based Tala et al. JCEM 2011 Klubo-Gwiezdzinska, Thyroid 2012 Dosimetry based Conclusions: Patients with metastatic DTC prepared with rhTSH achieve comparable benefit of RAI therapy as those treated after THW.

הערכת יעילות הצלחת אבלציה מניעת חזרת מחלה – מרכיב אדג'ובנטי טיפול בגרורות

Radiotoxicity Rosario et al. J Nucl Med 2008 Second primary Remnant Ablation – 100mCi Second primary

תופעות לוואי מהיפותירוידיזם

תופעות לוואי מהפסקת אלתרוקסין

Mallick et al. NEJM 2012

סיכום ביניים ל-rhTSH יעילות מוכחות ניסיון של מעל 10 שנים Standard of care בחולים בסיכון נמוך הטיפול המקובל בחולים בסיכון בינוני

הערכת שארית

הזמנת יוד רדיואקטיבי כשבוע מראש מדידת uptake - ביום הטיפול אם יש שארית גדולה – מה עושים עם המנה שאצלנו ביד?

מה עושים בעולם? הערכת שארית בצוואר: uptake בין יום 2 ל-3 מיפוי טכנציום מיפוי MIBI אולטרסאונד צוואר Thyroglobulin לפני 30-50mCi – כנראה לא צריך הערכה

1. Kinase inhibitors 2. Redifferentiation

זמנים משתנים בעבר: טיפולים חוזרים כל עוד היתה קליטת יוד לפי מיפוי מינונים גבוהים, עד >1000 mCi Durante et al. JCEM 2006 96% מהתגובה ליוד - עד 600 mCi DECISION trial (Sorafenib) – 2013 מינון חציוני– 400 mCi

1. טיפולים סיסטמיים Phase 3 trial – DECISION Randomised, double-blind 417 חולים (2009-2011) מחלה עמידה ליוד מחלה גרורתית או אגרסיבית מקומית התקדמות ב-14 חודשים אחרונים (RECIST)

2015 November 2013

מחלה עמידה ליוד - הגדרה מחלה שאינה קולטת יוד מיפוי כלל גופי ללא קליטה – כל הנגעים או חלקם התקדמות זמן קצר לאחר הטיפול ביוד תוך 14 חודשים מהטיפול מינון מצטבר מעל 600 מיליקירי בנוכחות מחלה פעילה

2. Re-differentiation חידוש קליטת היוד ע"י גידולים עמידים 4 weeks Selumetinib assessment Radioiodine therapy

ASTRA study Selumetinib / Placebo before RAI Patients: >4cm, ≥5 Lymph nodes, Gross ETE

לסיכום יש הרבה על מה לדבר טיפול יעיל תוך שמירה על איכות החיים מחלה עמידה ליוד ← טיפולים סיסטמיים כיוונים מבטיחים לעתיד חשיבות לשיתוף פעולה ד"ר איל רובינשטוק - 050-4065363 robensht@gmail.com