אבחון סביבה ומדיניות אוביסוגניים בגני ילדים אבחון סביבה ומדיניות אוביסוגניים בגני ילדים ד"ר אפרת נטר מרכז אקדמי רופין 01 פברואר 19 יום עיון פסיכולוגיה רפואית

משקל יתר והשמנה בישראל דוח מבקר המדינה, מאי 2011 מצטט WHO משנת 2008: ישראל בעשר המדינות המובילות בשיעורי ההשמנה בעולם שיעור אנשים בעודף משקל והשמנת יתר בישראל עלה פי 3 ב-30 השנים האחרונות (כמו בהרבה ארצות מפותחות).

שיעורי השמנה בישראל גיל משקל יתר (25 (BMI> השמנה (30 (BMI> 6-14 22.5% 8% 18-64 44.1% 11.8% 65 ומעלה 69.2% 25.3

האם השמנה בילדות היא בעיה? משקל יתר והשמנה אינם בעיה קוסמטית; יש להם השפעה שלילית על בריאות. סמנים מטבוליים של כולסטרול גבוה, יתר לחץ דם ומטבוליזם אב-נורמלי של גלוקוז קיימים כבר אצל ילדים בגיל 9 ((Gardner, Hosking, Metcalf, et al., 2009. ילדים בגילאים 3-8 כבר מראים סימנים של פגיעות וסקולריות (Spieser, Rudolf, Anhalt, et al., 2005) הערכה עצמית מופחתת

הטיעון להתערבות בגיל צעיר מחקרים אפידמיולוגיים: שיעורי השמנה כבר בתחילת בי"ס יש קשר בין השמנה בינקות וילדות לבין השמנה בבגרות .(Baird, Fisher, Lucas, et al., 2005) הרגלים של תזונה ופעילות גופנית (רמות פעילות, סוגי פעילות פנאי) מעוצבים בילדות .(Reilly et al., 2004) כאשר הרגלים מעוצבים, הם קשים לשינוי כבר בגיל 3-4, האכילה לא מונעת רק מרעב אלא מושפעת מתגובות לרמזים מהסביבה על צריכת מזון

גישה מערכתית השמנה איננה תופעה ברמת הפרט, אלא ברמה מערכתית

מסגרות טיפול בילדים רוב הילדים בישראל מגיל שנתיים נמצאים בסוג כלשהו של מסגרת חינוכית/טיפולית מחוץ לבית. מסגרות אלו - הזדמנות פוטנציאלית להתערבות רוב זמן הערות צריכה של רוב הקלוריות היומיות יש לתכנן התערבויות רק כאשר הגורמים הסביבתיים החשובים מזוהים (Brug, Oenema, & Ferreira, 2005).

מאפייני גן / מעון קשורים לרמת הפעילות הגופנית זמינות של ציוד משחק והזדמנויות סביבה "טבעית" זמן הפסקה קצר סימני צבע על הרצפה גודל גן קטן איכות כללית של הגן/מעון רק שינוי של הסביבה הפיזית לא הביא לשינוי בפעילות הגופנית של ילדים ((Cardon, Labarque, Smits, & Bourdeaudhuij, 2009 יש להתייחס גם לגורמים חברתיים סביבתיים כמו: גודל הקבוצה יוזמת הפעילות (ילדים לעומת סגל) ההשכלה של הצוות המטפל

מאפייני גן / מעון הקשורים לתזונה כמות וסוג האוכל, צורת הכנת המזון, אינטראקציות של הסגל עם ילדים בזמן הארוחות (Ward et al., 2008) אכילה בסגנון משפחתי אוכל לא כחיזוק חיובי/שלילי

פיתוח כלי מקומי לאבחון גן / מעון בתחום התזונה ופ"ג מטרה: אבחון עומק לצורך גיבוש תכנית התערבות הקשר: תכנית 'ערים בריאות' ברשות מקומית http://tools.nccor.org/measures/

שיטה: כלי EPAO מדידת התזונה ופעילות גופנית ברמת הארגון/מוסד נמדדה ע"י The Environmental Policy Assessment and Observation measure (EPAO; Ward et al, 2008). חובר ותוקף בארה"ב; פרסומים באירופה וארה"ב תורגם לעברית והותאם לישראל ע"י ועדה שכללה נציגי רשתות, גנים, תזונאית, מורה בכירה לחינוך גופני.

תתי סולמות ב- EPAO ממוצע פעילות גופנית ממוצע תזונתי משחק פעיל תזונה משחק פעיל פירות וירקות פעילות בישיבה דגנים מלאים ובשרים רזים סביבה (הנוגעת בפעילות/אי-פעילות) מזונות עתירי סוכר/שומן ציוד משחק נייד משקאות ציוד משחק נייח סביבה תזונתית התנהגות הצוות-פעילות גופנית התנהגות הצוות - תזונה חינוך לפעילות גופנית אימון לתזונה מדיניות חינוך גופני מדיניות תזונה ממוצע פעילות גופנית ממוצע תזונתי טווח כל תת סולם – 1-20 מהימנות: .67 - .85

דוגמאות לפריטים בתתי סולמות תזונה חינוך לתזונה התנהגות הצוות דיבור על אוכל בריא חינוך תזונתי מובנה תוכנית לימודים מתועדת בתזונה קיום ותיעוד סדנאות להורים אימון לתזונה לצוות – קיום, תיעוד, שכיחות מדיניות תזונה הנחיות כתובות העוסקות במאכלי חגים / חגיגות מדיניות כתובה לגבי מזון האצה לאכול מנה שנייה שלא התבקשה על ידי הילד צורת עידוד למאכלים חדשים אוכל שלא בזמן הארוחה שימוש באוכל כחיזוק חיובי/שלילי אכילת הצוות עם הילדים אכילת אוכל פחות בריא לפני הילדים על ידי הצוות יום עיון פסיכולוגיה רפואית 01 פברואר 19

דוגמאות לפריטים בתתי סולמות פעילות גופנית משחק פעיל התנהגות הצוות סך כל דקות המשחק פעילות גופנית מובנית, מספר הזדמנויות, סה"כ דקות, אפשרות בחירה לילד משחק פעיל בחוץ; כמה פעמים דקות משחק פעיל בחוץ עידוד שתיית מים בהקשר פעילות גופנית איסור משחק פעיל כעונש הצטרפות אנשי הצוות למשחק אמירות חיוביות לגבי פעילות גופנית; עידוד פעילות גופנית יום עיון פסיכולוגיה רפואית 01 פברואר 19

שיטה: מהלך העברת הכלי התבצעה ע"י תצפית במשך יום שלם בפעילות הגן וראיון הגננת/מנהלת הגן. במעונות הכלי הועבר בשלמותו. בגנים לא הועבר החלק שנוגע למרכיבי התזונה שמוגשת בצהרון. הסיבה: היעדר שונות; בכל הגנים האוכל מסופק ע"י ספק אחד.

תזונה פירות וירקות דגנים מלאים ובשרים רזים מזונות עתירי סוכר/שומן הערכים בטבלה: בשורה הראשונה - ממוצע± סטיית תקן, ובשורה השנייה - טווח וחציון במדגם תזונה משתנים [טווח נע בין 0-20] מעונות (N=11) גנים (N=19) מדגם אמריקאי A פירות וירקות 18.67±2.33 (15.00-20.00, 20) אין ציון 10.50±4.65 דגנים מלאים ובשרים רזים 14.67±1.89 (11.67-18.33, 15) 6.96±3.65 מזונות עתירי סוכר/שומן 17.21±1.14 (15.56-18.89 ,17.5) 14.97±1.92 משקאות 9.23±2.89 (6.25-15.0 ,8.9) 17.08±2.06 (13.3-20 ,16.7) 15.17±2.77 סביבה תזונתית ציון אחר 13.5±3.4 (5-15 ,15) 13.53±4.93 התנהגות הצוות-תזונה 18.33±2.58 (13.3-20.0 ,19.2) 16.76±2.63 (12-20 ,16.67) 8.96±3.54 אימון לתזונה 5.09±4.04 (0-12 ,4) 13.4±5.6 (0-22 ,12) 3.00±3.60 מדיניות תזונה 14.17±4.91 (10-20 ,12.5) 20.0 12.45±5.20 ממוצע תזונתי 11.51±1.71 (9.2-13.5 ,11.5)

פעילות גופנית גנים מדגם אמריקאי A מדגם אמריקאי B מעונות (N=11) (N=19) הערכים בטבלה: בשורה הראשונה - ממוצע± סטיית תקן, ובשורה השנייה - טווח וחציון במדגם פעילות גופנית משתנים [טווח נע בין 0-20] מעונות (N=11) גנים (N=19) מדגם אמריקאי A מדגם אמריקאי B משחק פעיל 10.28±4.37 (5-17.5, 7.5) 13.68±2.50 (10.0-17.5 ,13.3) 11.96±3.45 12.83±5.54 פעילות בישיבה 11.87±5.30 (5-20 ,10) 10.67±2.58 (10.0-20.0 ,10.0) 15.29±4.87 14.33±5.73 סביבה (הנוגעת בפעילות/אי-פעילות) 18.79±2.70 (13.33-20.00 ,20) 7.01±5.20 (0.0-20.0 ,6.67) 9.80±6.50 8.67±5.76 ציוד משחק נייד 16.33±2.92 (13.33-20.00, 16.67) 14.14±4.01 (10-20 ,13.33) 12.94±4.98 7.33±6.45 ציוד משחק נייח 13.56±3.28 (10-20 ,12) 13.47±3.26 (10-20 ,14) 17.20±2.23 16.25±3.58 התנהגות הצוות-פעילות גופנית 14.54±4.02 (6.67-20.00, 13.33) 10.52±4.75 (0.0-16.67 ,10) 12.16±4.75 11.0 ±4.97 חינוך לפעילות גופנית 5.22±4.46 (0-10, 5) 5.84±4.63 (0-16 ,4) .45±1.420 1.25±2.75 מדיניות חינוך גופני 8.00±9.19 (0-20, 5) 8.75±10.25 (0-20 ,0) 10.30±9.18 9.50±6.05 ממוצע פעילות גופנית 12.01±1.13 (9.5-13.83, 11.9) 10.50±1.66 (7.60-13.33 ,10.73) אין ציון 10.15±2.80

תוצאות - המשך נערכו השוואות במבחנים לא-פרמטריים (בגלל ה-N הקטן) בין גנים יהודים לערבים, גילאים צעירים ומבוגרים, דתיים לחילוניים, גנים פרטיים לציבוריים. לא נמצאו הבדלים מובהקים, לבד מ: עידוד שתיית מים בחוץ בגנים ערביים (נמוך יותר) אימון הצוות בנושא תזונה בגנים פרטיים וערביים (נמוך יותר). בגלל ריבוי השוואות, לברר בזהירות

מסקנות - פעילות גופנית נמוך מאד בתחום של חינוך גופני ומדיניות חינוך גופני: אין מדיניות ואין פעילות מכוונת. יחסית למדגמים האמריקאיים המצב בגנים בדר"כ דומה או טוב יותר. בינוני במשחק פעיל ובפעילות ישיבה גבוה ב: ציוד משחק נייד ונייח התנהגות הצוות בנושא פעילות גופנית (המרצה, הצטרפות, אי שימוש בהגבלת פ"ג כעונש) סביבה (אי נוכחות טלוויזיה ומחשב, נוכחות פוסטרים)

מסקנות - המשך בהשוואה בין מעונות לגנים ניתן לראות שיש במעונות פחות פעילות משחק של הילדים) אפקט גיל?), הסביבה יותר מקדמת פ"ג, והצוות נוקט יותר בהתנהגות מקדמת פ"ג.

מסקנות כלליות וכיוונים עתידיים כלי טוב לאבחון: רמת מערכת וגן בודד; מצריך מדגם גדול, אפשרויות השוואה כלי יקר (תצפית של יום שלם) ניתן לבדוק קשר עם דיווח עצמי (זול יותר) רצוי משתנה תלוי של פעילות גופנית נצפית של ילדים אפשרות לפיתוח "תו תקן" ארצי.

מסקנות - תזונה טוב יותר מאשר מדגמים אמריקאיים בגנים יש מדיניות ברורה מאד נקודות חוזק: ירקות ופירות, מעט שומן וסוכר, והתנהגות הצוות נקודות חולשה: משקאות, אימון לתזונה.

משאבים http://www.healthykidshealthyfuture.org/content/hkhf/home/resources/trainers.html http://makinghealtheasier.org/EarlyEd http://tools.nccor.org/measures/

תודה לנצפים ולמרואיינות על שיתוף הפעולה תודה לכם על ההקשבה; תודה לנצפים ולמרואיינות על שיתוף הפעולה neter@ruppin.ac.il